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Fecha y Hora:
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Datos del Reclamante |
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Apellidos y Nombre: |
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Documento de identidad: |
Nro:
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Dirección Predio: |
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Distrito : |
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Dirección Notificaciones: |
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Distrito Notificaciones: |
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Teléfono: |
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Correo Electrónico: |
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Representante |
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Apellidos y Nombre: |
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Documento de identidad: |
Nro:
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Teléfono: |
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Pretensión |
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Tipo de Reclamo: |
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Subtipo de Reclamo:
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Petitorio: |
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Fundamento: |
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